Příloha č. 1

Záznam Úřadu práce ČR o doručení:

C-S15	

Vyúčtování – IPM
za měsíc       rok      
Číslo dohody:		     
Zaměstnavatel:		     
IČO:		     
Číslo účtu / kód banky:      

Část A) Vyúčtování mzdového příspěvku
 Jméno a příjmení zaměstnance	 Datum narození	Hrubá mzda/plat + náhrada mzdy/platu	 Odvod pojistného	 Součet	Počet hodin IA	Úvazek	Výše příspěvku ÚP	
A1	A2	A3	A4	A5	A6	A7	A8	

     	     	     	     	     	     	     	     	

     	     	     	     	     	     	     	     	

     	     	     	     	     	     	     	     	

Pokyny k části A):
Sloupec A3: 	uveďte hrubou mzdu/plat a náhrady mzdy/platu zúčtovanou zaměstnanci k výplatě za vyúčtovávaný kalendářní měsíc, včetně náhrady mzdy zúčtované zaměstnanci za dobu jeho účasti na integračních aktivitách 
Sloupec A4:	uveďte součet částky pojistného na sociální zabezpečení, příspěvku na státní politiku zaměstnanosti a pojistného na veřejné zdravotní pojištění, které zaměstnavatel za sebe odvádí z vyměřovacího základu zaměstnance.
Sloupec A5:		uveďte součet sloupce A3 a A4.
Sloupec A6:	uveďte počet hodin uskutečněných „plánovaných“ integračních aktivit, kterých se zaměstnanec účastnil ve vyúčtovávaném kalendářním měsíci (sl. B3, tj. bez uskutečněných „náhrad“). V případě, že počet hodin integračních aktivit zde uvedených je nižší než 16, nebude mzdový příspěvek zaměstnavateli poskytnut s výjimkou případů, kdy se zaměstnance integračních aktivit v minimálním rozsahu neúčastnil z vážných důvodů uvedených v článku IVa bodu 5 dohody. V takovém případě doložte doklady prokazující vznik těchto důvodů nejpozději s tímto vyúčtováním.
Sloupec A7: 	uveďte výši úvazku, a to jako koeficient ke stanovené týdenní pracovní době podle § 79 zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů
Sloupec A8:		Nevyplňujte, vyplní Úřad práce! 
Výše příspěvku činí maximálně 50 % mzdových nákladů zaměstnavatele na zaměstnance, tj. 50 % částky sloupce 5, nejvýše však do částky 26 000 Kč násobené výší úvazku (sl. 7; max 1,0). V případě, že účast zaměstnance na integračních aktivitách v daném kalendářním měsíci byla nižší než 16 hodin (sl. 6), příspěvek nebude zaměstnavateli na tohoto zaměstnance poskytnut s výjimkou případů uvedených v článku IVa bodě 5 dohody, jestliže zaměstnavatel nejpozději s tímto vyúčtováním doloží doklady prokazující vznik relevantních vážných důvodů 

Upozornění pro zaměstnavatele:
V souladu s článkem IVa. bodem 3. dohody se do výkazu uvádí řádně vynakládané prostředky na hrubou mzdu (včetně náhrady mzdy za dočasnou PN/karanténu) za uvedený měsíc a řádně odváděné pojistné na sociální zabezpečení a příspěvek na státní politiku zaměstnanosti a pojistné na veřejné zdravotní pojištění, které zaměstnavatel z vyměřovacího základu zaměstnance za uvedený měsíc odvádí. Řádně vynakládanými prostředky na hrubou mzdu se rozumí vyplacení mzdy nebo platu v souladu s ustanovením § 141 odst. 1 zákoníku práce, tj. nejpozději do konce kalendářního měsíce následujícího po měsíci, ve kterém vzniklo zaměstnanci právo na mzdu nebo plat nebo některou jejich složku. Řádně odváděným pojistným na sociální zabezpečení a příspěvek na státní politiku zaměstnanosti se rozumí odvedení pojistného v souladu s ustanovením § 9 odst. 1 zákona o sociálním pojištění, tj. nejpozději do dvacátého dne kalendářního měsíce následujícího po kalendářním měsíci, za který je pojistné odváděno. Řádně odváděným pojistným na veřejné zdravotní pojištění se rozumí odvedení pojistného v souladu s ustanovením § 5 odst. 1 zákona o zdravotním pojištění, tj. nejpozději do dvacátého dne kalendářního měsíce následujícího po kalendářním měsíci, za který je pojistné odváděno.

Pokud zaměstnavatel ve výkazu uvede náklady, které nebyly vynaloženy ve výše uvedených termínech, je povinen vrátit mzdový příspěvek podle článku VII. bod 2. dohody. 

Část B) Vyúčtování integračního příspěvku
 Jméno a příjmení zaměstnance	 Datum narození	Počet hodin IA	Mzdová komponenta	Integrační komponenta	
		plán	náhrada			
B1	B2	B3	B4	B5	B6	

     	     	     	     	     	     	

     	     	     	     	     	     	

     	     	     	     	     	     	

Pokyny k vyplnění části B

Sloupec B3: 	Vyplňte počet hodin, po které se zaměstnanec účastnil ve vyúčtovávaném měsíci integračních aktivit. V případě, že daný zaměstnanec se integračních aktivit neúčastnil v minimálním rozsahu 16 hodin z vážných důvodů uvedených v článku IVb bodě 5 dohody a zaměstnavatel z těchto důvodů nárokuje poskytnutí integrační komponenty integračního příspěvku, doložte nejpozději s tímto vyúčtováním rovněž doklady prokazující vznik těchto důvodů.
Sloupec B4: Vyplňte počet hodin „náhrady“, tj. rozsah integračních aktivit, kterých se zaměstnanec ve vyúčtovávaném měsíci účastnil nad rámec původního plánu, které jsou náhradou za neuskutečněné integrační aktivity z minulých měsíců, za něž byl zaměstnavateli poskytnut integrační příspěvek v souladu s článkem IV body 5 a 6 dohody.
Sloupec B5: Nevyplňujte, vyplní Úřad práce! 
•	V případě, že ve vyúčtovávaném měsíci součet uskutečněných „plánovaných“ integračních aktivit (sl. B3) a „náhrad“ (sl. B4) činil 16 a více hodin, avšak méně než 32, činí výše mzdové komponenty 1 400 Kč
•	V případě, že vyúčtovávaném měsíci součet uskutečněných „plánovaných“ integračních aktivit (sl. B3) a „náhrad“ (sl. B4) činil 32 a více hodin, činí výše mzdové komponenty 2 800 Kč
Sloupec B6: Nevyplňujte, vyplní Úřad práce! 
•	V případě, že ve vyúčtovávaném měsíci rozsah uskutečněných „plánovaných“ integračních aktivit (sl. 3) činil alespoň 16 hodin, činí výše integrační komponenty 4 700 Kč
•	V případě, že ve vyúčtovávaném měsíci byl rozsah uskutečněných „plánovaných“ integračních aktivit (sl. 3) nižší než minimální rozsah 16 hodin z vážných důvodů uvedených v článku IVb bodě 5 dohody a zaměstnavatel nejpozději s tímto vyúčtováním doloží doklady prokazující vznik těchto důvodů, může v souladu s článkem IVb bodem 5 dohody Úřad práce poskytnout rovněž integrační komponentu ve výši 4 700 Kč; v takovém případě však může v následujících měsících požadovat uskutečnění „náhrad“.

Výkaz musí být úřadu práce doložen do konce kalendářního měsíce následujícího po uplynutí vykazovaného měsíčního období
(čl. IV bod 4. dohody).

K vyúčtování dále doložte:
•	V případě, že některý ze zaměstnanců uvedených ve vyúčtování se neúčastnil integračních aktivit v minimálním rozsahu 16 hodin z důvodů uvedených v článku IVa bodu 5, resp. článku IVb bodu 5 (vážné důvody) a zaměstnavatel nárokuje na tohoto zaměstnance poskytnutí mzdového příspěvku nebo integračního příspěvku, doklady prokazující vznik vážných důvodů, pokud již nebyly Úřadu práce doručeny před podáním tohoto vyúčtování.
•	Za každého zaměstnance stručný popis integračních aktivit uskutečněných ve vyúčtovávaném kalendářním měsíci s uvedením identifikace tohoto zaměstnance, rozsahu hodin integrační aktivity (a jejího typu dle sumáře v části B) a uvedením poskytovatele těchto integračních aktivit

Zaměstnavatel prohlašuje:
Na tu část mzdových nákladů, která je hrazena z příspěvku Úřadu práce ČR, nebudu nárokovat krytí z peněžních prostředků poskytovaných ze státního rozpočtu, rozpočtu územních samosprávných celků, vyšších územních samosprávných celků, Evropských strukturálních a investičních fondů, popř. z jiných programů a projektů EU, ani jiných veřejných zdrojů.

Dne:      

Vyřizuje (jméno, příjmení):	     
Číslo telefonu:	     
E-mail:	     
Podpis:		
		     
													…….………………….…………………………………………...
														jméno, příjmení, podpis oprávněné osoby
(statutárního zástupce nebo jím písemně zmocněné osoby)
															případně otisk razítka

Nevyplňujte – určeno pro potřeby Úřadu práce ČR:

Zkontroloval věcnou správnost nároku a stanovil výši příspěvku: ........................................................................................ dne....................................
											(jméno, příjmení, podpis)

Schválil: .............................................................................................. dne....................................
(jméno, příjmení, podpis)