Protokol o navrácení nalezeného psa původnímu majiteli
Jméno a příjmení majitele: …………………………………………………………………………………...
trvalý pobyt: ………………………………………………………………………………………………….
telefon: …………………………………………datum narození: ….……..........…………………………...
odchycený pes – pohlaví: …………………… plemeno: …………………………………………………...
číslo registrační známky – čipu (tetování): ………………………………………………. .………………..
odchycen dne: …………… v ……… hod. Městskou policií Český Těšín a umístěn pod ev.č. ………….. v psím útulku v …………………. dne …………….. Pes převzat původním majitelem dne ……………....
Jsem si vědom toho, že můj pes dne ……………….. bez dozoru volně pobíhal po veřejném prostranství a tím narušil veřejný pořádek. Jako jeho majitel nesu za psa odpovědnost a zavazuji se za psa zaplatit náhradu za vynaložené náklady v souladu s § 42 odst. 4 zákona č. 166/1999 Sb., o veterinární péči a o změně některých souvisejících zákonů (veterinární zákon), ve znění pozdějších předpisů, a to při převzetí svého psa z psího útulku podle následující kalkulace provozovatele útulku:
Veterinární prohlídka a opatření: ……………………………………………………………………….Kč
Náklady na ustájení psa po dobu ………….. dní: …………………….………………………………. Kč
Cena bez DPH ………………………………………………………………………………..................Kč
DPH ………………………………………………………….................................................................Kč
Cena celkem: …………………………………………………………………………..……………   Kč

Tento protokol je vyhotoven ve trojím provedení, z nichž jeden si ponechá majitel, druhý zůstává v evidenci provozovatele útulku a třetí bude provozovatelem útulku předán Městu Český Těšín pro účely evidence odchycených psů.
V …………………………….. dne …………………

Převzal: 							Předal:
Jméno a příjmení: ………………………	
trvalý pobyt: …….………………………
telefon: ………….………………………
podpis:	 ………………………			
§ 42 odst. 4 zákona veterinárního zákona: Náklady na odchyt zvířete a dočasnou péči o ně je chovatel odchyceného zvířete povinen nahradit osobě, která tyto náklady vynaložila.