centrum
telemedicínských
služeb
evidenční číslo NsP:

evidenční číslo MSK
ID dle RS MVČR:
Datum evidenca;	* Q Qtj( 2023
SMLOUVA O VZDÁLENÉM MONITORINGU FYZIOLOGICKÝCH FUNKCÍ
uzavřená podle § 1746 odst. 2 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, v platném znění
Ústav vývoje a klinických aplikací, z.ú.
se sídlem 17. listopadu 1790/5, Porubá, 708 00 Ostrava-Poruba
zapsaný v rejstříku ústavů, vedeného Krajským soudem v Ostravě oddíl U, vložka 130
IČO: 022 27 126
zastoupený statutárním ředitelem
(dále také „poskytovatel")
U
a
Nemocnice Havířov, příspěvková organizace
se sídlem Dělnická 1132/24, 736 01 Havířov
zapsaná v obchodním rejstříku pod spisovou značkou Pr 899, vedená u Krajského soudu v Ostravě
IČO: 00844896
zastoupená ředitelem
(dále také „příjemce")
Preambule
Ústav vývoje a klinických aplikací, z.ú., je neziskovou organizací, mezi jejíž hlavní činnosti patří provozování centra telemedicínských služeb, nestátního zdravotnického zařízení, na základě oprávnění k poskytování zdravotních služeb dle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování vydaného Krajským úřadem Moravskoslezského kraje, a to pod číslem evidenčním KA/310P/16 (dále také „UVKA"), jehož hlavní náplní je vzdálený monitoring a diagnostika fyziologických funkcí pacienta.
Nemocnice Havířov, příspěvková organizace je zařízení zřízené Moravskoslezským krajem (dále jen "MSK") poskytující kromě jiného lůžkovou péči v oborech vnitřní lékařství, geriatrie, rehabilitační a fyzikální medicína, infekční lékařství, neurologie, dětské lékařství, neonatologie, psychiatrie, chirurgie, gynekologie a porodnictví, urologie, anesteziologie a resuscitace a ambulantní péči v oborech vnitřní lékařství, angiologie, daibetologie, endokrinologie, gastroenterologie, geriatrie, kardiologie, nefrologie, revmatologie, rehabilitační a fyzikální medicína, fyzioterapie, infekční lékařství, tuberkulóza a respirační nemoci, neurologie, dětská neurologie, dětské lékařství, dětská kardiologie, psychiatrie, klinická onkologie, dermatovenerologie, chirurgie, cévní chirurgie, neurochirurgie, úrazová chirurgie (traumatologie), gynekologie a porodnictví, ortopedie, otorinolaryngologie, oftalmologie, urologie, anesteziologie a resuscitace, léčba bolesti, klinická psychologie, psychoterapie, praktické lékařství pro dospělé.
Nemocnice Havířov, příspěvková organizace (dále také „NemHav") je aktivní na poli telemedicíny, kdy od roku 2019 byl integrován do nemocničního informačního systému telemedicínský software pro vzdálený monitoring pacientů v jejich domácím prostředí a v současné době má zájem o pronájem zdravotnických přístrojů včetně přenosových zařízení pro diagnostiku spánkové apnoe a služby dohledového centra vymezené v cenové nabídce ze dne 30.12.2022.
Článek I.
Předmět a účel smlouvy
1.1.	Pro účely této smlouvy se pacientem rozumí uživatel zdravotních služeb v NemHav (dále jen "pacient"), který trpí dočasnými či chronickými zdravotními problémy, případně je pacientem v kontextu primární, či sekundární
1

centrum
telemedicinských
služeb
prevence. Pro účely této smlouvy se službami poskytovanými ze strany UVKA rozumí vzdálený monitoring fyziologických funkcí pacienta, spočívající výhradně v následujících úkonech a činnostech uvedených níže taxativním výčtem:
* přenos, ukládání, zobrazování, diagnostika a hodnocení monitorovaných hodnot a informací o pacientovi;
■	informování lékaře (je-li požadováno) a neiékařského zdravotnického personálu (dále jen NZP) o hodnotách vybraného pacienta;
■	zpřístupnění hodnot lékaři prostřednictvím dálkového přístupu na Portálu dostupném pod internetovou adresou https://portal.ndcentrum.cz. (výše citované úkony a činnosti dále jen jako "služby")
■	Součástí služeb pro NemHav ze strany UVKA je rovněž poskytnutí přístroje nebo přístrojů umožňujícího diagnostiku spánkové apnoe (dále jen "přístroj").
1.2.	Předmětem této smlouvy je zajištění služeb diagnostických činností a vzdáleného monitoringu fyziologických funkcí pacientů, to:
Měření a diagnostika pacientů v jejich domácím prostředí, poskytnutím 10 individuálních sad dle specifikace v příloze č. 1 smlouvy,
Přenos dat prostřednictvím zařízení určeného k přenosu klinických dat,
Možnost zobrazení dat na portálu UVKA,
24/7 technický dohled nad systémem a automatické a semí-automatické řešení alarmů naměřených hodnot, či nedodržení měření ze strany pacienta,
8/5 hlasová a komunikační podpora telemedicínského řešení.
1.3.	Za provedené zdravotní služby náleží UVKA odměna dle čl. IV této smlouvy.
Článek II.
Práva a povinnosti UVKA, prohlášení UVKA
2.1.	Povinnosti a aktivity UVKA při realizaci služeb jsou specifikovány a popsány v příloze č. 1, která tvoří nedílnou součást této smlouvy.
2.2.	UVKA je povinen služby a jejich součásti jako jsou přístrojová vybavení poskytovat a dodat v souladu s příslušnými právními předpisy a technickými normami.
2.3.	UVKA je povinen zajistit účinnou ochranu osobních dat pacientů v souladu s příslušnými právními předpisy.
2.4.	V případě porušení povinností uvedených v odst. 2.2 a 2.3 tohoto článku je smluvní pokuta stanovena ve výši 50 000,- Kč.
2.5.	Od 1.5.2023 do 30.4.2024 bude UVKA poskytovat služby vzdálené diagnostiky a měření fyziologických funkcí v plném rozsahu předmětu smlouvy. Součástí služby je vyhodnocení a průběžná evaluace monitoringu pacientů.
Článek III.
Práva a povinnosti Nemocnice Havířov, příspěvkové organizace
3.1.	NemHav se zavazuje poskytnout UVKA potřebnou součinnost pro úspěšnou realizaci projektu, a to především zajistit spolupráci s lékaři a nelékařskými zdravotnickými pracovníky, případně pracovníky poskytujícími ošetřovatelskou péči (dále jen "kontaktní osoba" nebo jen "lékař").
3.2.	NemHav je povinna obstarat si od každého pacienta, jemuž budou poskytovány služby dle této smlouvy, podpis „Souhlasu a poučení pro pacienta", jehož vzor tvoří nedílnou součást této smlouvy (Příloha č. 2) a dále podpis dokumentu „Informace a souhlas se zpracováním osobních údajů", jehož vzor tvoří Přílohu č. 3 Smlouvy.
3.3.	NemHav bere na vědomí, že služby poskytované ze strany UVKA jsou výhradně služby uvedené včl.l. této smlouvy, jejichž výkonem UVKA nepřebírá odpovědnost za zdravotní stav pacienta nebo jeho léčbu. NemHav bere rovněž na vědomí, že služby nejsou hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Dále bere NemHav na vědomí, že poskytování služeb ze strany UVKA nenahrazuje zdravotní nebo lékařskou péči a
2

centrum
telemedicínských
služeb
diagnostiku a/nebo možnost volat lékařskou službu první pomoci. UVKA v žádném případě neprovádí, nezajištuje ani nezprostředkovává akutní péči, ani není subjektem či poskytovatelem, či zprostředkovatelem záchranné zdravotní služby a jiných krizových složek.
3.4.	NemHav se zavazuje poskytovat UVKA po dobu trvání této smlouvy součinnost a informovat jej o nových skutečnostech podstatných pro plnění této smlouvy. NemHav se zavazuje zabezpečit, aby byl u pacienta dodržován plán měření, který mu byl stanoven lékařem, či vlastním plánem měření používaném v NemHav a který se stane předmětem plánu měření vzdáleného monitoringu. Současně NemHav bere na vědomí, že UVKA není odpovědno za jednání a úkony lékaře.
3.5.	Přístroje, které jsou součástí služeb poskytovaných UVKA dle této smlouvy, je NemHav oprávněn užívat jen po dobu trvání této smlouvy na základě předávacího protokolu. NemHav je povinna zajistit, aby se s přístroji zacházelo dle návodu k použití, který obdrží při předání přístrojů. NemHav je povinen provádět běžnou údržbu přístroje a udržovat jej čistý, nabitý a v provozuschopném stavu. V případě, že přístroj vykazuje známky poruchy nebo vady, je NemHav povinen neprodleně o tom informovat UVKA (prostřednictvím zelené linky 800 500 408). Za ztrátu přístroje a škodu způsobenou nesprávným používáním přístrojů po dobu trvání této smlouvy odpovídá NemHav. K tomu účelu se doporučuje sjednat pojištění odpovědnosti za škodu.
3.6.	NemHav bere na vědomí, že zastižení kontaktní osoby na mobilním telefonu nebo jiném zařízení, které si ke komunikaci s UVKA zvolí, je nutným předpokladem pro řádné plnění této smlouvy ze strany UVKA.
Článek IV.
Cenové ujednání
4.1.	Za poskytované zdravotní služby související se vzdáleným monitoringem a diagnostikou pacienta dle této smlouvy náleží UVKA odměna ve výši 144 900 Kč (slovy: stočtyřicetčtyřitisícdevětset korun českých) bez DPH za 12 měsíců. UVKA není plátcem DPH.
4.2.	Cena za plnění bude fakturována v měsíčních splátkách, a to vždy 1/12 z celkové odměny sjednané v odst. 4.1. čl. IV., která tím činí částku 12 075 Kč.
4.3.	Splatnost faktur je vždy 30 dní. Za uhrazenou se považuje částka, která je připsána na účet UVKA vedený u České spořitelny, číslo účtu 4076876349/0800.
4.4.	Nárok na fakturaci a úhradu za poskytované zdravotní služby vzniká vždy po ukončení kalendářního měsíce za předcházející kalendářní měsíc. Nastane-li účinek smlouvy během aktuálního měsíce, má UVKA nárok na odměnu v poměrné výši.
4.5.	V případě prodlení s platbou má UVKA nárok na úrok z prodlení ve výši 0,03 % z dlužné částky za den. NemHav není v prodlení s úhradou, pokud jsou porušeny smluvní podmínky, či existuje-li prodlení s plněním smluvních povinností.
4.6.	Smluvní cena stanovena v odst. 4.1. čl. IV. zahrnuje veškeré služby a aktivity specifikované smlouvou a cenovou nabídkou ze dne 30.12.2022, která tvoří Přílohu č. 1 smlouvy.
Článek V.
Závěrečná ujednání
5.1.	Tato smlouva se uzavírá na dobu určitou. Její účinnost nastává dnem uveřejnění v Registru smluv dle zákona č. 340/2015 Sb. Za den platnosti smlouvy je považován den podpisu smlouvy oběma smluvními stranami.
5.2.	NemHav může smlouvu kdykoliv během její účinnosti vypovědět i bez udání důvodu. Výpovědní lhůta je v takovém případě 1 měsíc a začíná běžet první den následujícího měsíce po vypovězení smlouvy.
5.3.	Je-li UVKA v prodlení s plněním smluvních povinností, činí smluvní pokuta 1000,- Kč za den. Za neplnění povinností vyplývajících z této smlouvy není požadován případ, kdy nebyla vyvinuta dostatečná součinnost a splněny povinnosti dané touto smlouvou ze strany NemHav, či nebyla-li zajištěna součinnost samotného pacienta. Nárokem na smluvní pokutu není dotčen nárok na náhradu škody.
5.4.	UVKA je povinen služby a její součástí jako je přístrojové vybavení poskytovat a dodat v souladu s příslušnými právními předpisy a technickými normami.
3

centrum
telemedicinských
služeb
5.5.	Tato smlouva se řídí českým právním řádem. Na práva a povinnosti blíže neupravené touto smlouvou se přiměřeně použijí ustanovení občanského zákoníku. Tato smlouva je vyhotovena ve dvou (2) stejnopisech s platností originálu, z nichž každá strana obdrží po jednom vyhotovení.
5.6.	Smluvní strany prohlašují, že si tuto smlouvu před jejím podpisem přečetly, že byla ujednána podle jejich pravé a svobodné vůle, určitě, vážně a srozumitelně, což potvrzují svým podpisem.
5.7.	Přílohou č. 1 této smlouvy je Cenová nabídka ze dne 30.12.2022 se specifikací služeb pronájmu zdravotnických přístrojů a služeb dohledového centra, Přílohu č. 2 tvoří vzor dokumentu Souhlas a poučení pro pacienta a Přílohu č. 3 pak Informace a souhlas se zpracováním osobních údajů.
5.8.	Tuto smlouvu lze měnit, či doplňovat pouze písemnými dodatky podepsanými oprávněnými zástupci smluvních stran.
V
4

centrum
telemedicínských
služeb
Cenová nabídka
Předmět nabídky:
Pronájem 10 ks přístrojů včetně služeb dohledového centra do projektu sledování spánkové apnoe
ODBĚRATEL:
Nemocnice Havířov, příspěvková organizace ředitel 
Dělnická 1132/24 736 01 Havířov
Datum vytvoření 30.12.2022
Nabídka platná do 16.1.2023
1) Cena za pronájem zdravotnických přístrojů včetně přenosových zařízení	
CENA CELKEM BEZ DPH		
DPH 0 %		
SLEVA 30 % PŘI PRONÁJMU NA 1 ROK		
CENA BEZ DPH PO SLEVĚ	63 000,00 Kč/12 měsíců	
2) Cena za služby dohledového centra	
Popis služby	Cena pronájem služeb 365 dní	Cena celkem	
1	Zajištění datového přenosu 10 ks oxymetrů
BM 2000 A a lOks stacionárních HUBů včetně technického zajištění	Technické zajištění přístrojů, zajištění služeb diagnostických činností a vzdáleného monitoringu prostřednictvím 10 individuálních sad. Přenos dat prostřednictvím zařízení určeného k přenosu klinických dat s aplikací umožňující výběr pacienta a dalšími funkcionalitami.		
2	Služby dohledového centra	Zavedení pacienta do systému, plán měření, generování denních reportů, technická podpora po dobu monitoringu, edukace pacientů k obsluze zařízení a postupu měření, zpracování závěrečné zprávy pro lékaře, hlasová a komunikační podpora v režimu 8/5.		
CENA CELKEM BEZ DPH	81900,00 Kč/12 měsíců	
Ústav není plátcem DPH.
Ustav
www zof3vin3ddiku.cz

centrum
telemedicínských
služeb
NABÍDKOVÁ CENA CELKEM:
PLATEBNÍ PODMÍNKY: ZPŮSOB FAKTURACE:
144 900,00 Kč/12 měsíců 12 075,00 Kč/l měsíc bankovním převodem měsíčně
Zpracoval:
Tuto cenovou nabídku přijímáme:

Příloha č. 2
ke Smlouvě o vzdáleném monitoringu fyziologických funkcí
Jméno a příjmení pacienta:
Rodné číslo pacienta:
Zdravotní pojišťovna:
Tel. číslo:
Zdrav, zařízení: Nemocnice Havířov, p.o.
SOUHLAS A POUČENÍ PRO PACIENTA
SOUHLAS A POUČENÍ PRO PACIENTY O SLUŽBĚ VZDÁLENÉHO MONITORINGU FYZIOLOGICKÝCH FUNKCÍ
Vážená paní, vážený pane,
CENTRUM TELEMEDICÍNSKÝCH SLUŽEB (dále jen "Dohledové centrum" nebo "CTS") provádí vzdálený monitoring fyziologických funkcí u pacientů, kteří se vzdáleným monitorováním vysloví souhlas (dále jen "monitoring" nebo též "Monitorovací úkony"). Monitoring probíhá formou vzdáleného přenosu dat, kdy pacient pomocí měřící sady sám, případně asistované, provádí měření. Naměřené hodnoty jsou automaticky, prostřednictvím zabezpečené datové sítě, přenášeny do Dohledového centra a tam jsou zobrazovány a vyhodnocovány pro potřeby ošetřujícího lékaře, případně jiných pacientem určených oprávněných osob.
INFORMACE PRO PACIENTA O ZASÍLÁNÍ A ZPRACOVÁNÍ ÚDAJŮ
Údaje, které nám pro účely monitoringu poskytnete, případně které získáme v průběhu realizace monitoringu, budou uloženy v zabezpečené databázi, ke které mají přístup pouze (i) pověření zaměstnanci Ústavu vývoje a klinických aplikací z.ú., jako provozovatele Centra telemedicínských služeb a který zajišťuje technickou podporu systému v režimu 24/7, (íi) oprávněná osoba prostřednictvím Národního kontaktního místa pro elektronické zdravotnictví (ill), Vámi určené osoby, kterým udělíte souhlas uvedením v tomto dokumentu (ošetřující lékaři, osoby blízké, zaměstnanci zdravotnických zařízení zabezpečující péči, kontaktní osoby). Údaje nebudou využity k jiným než medicínským, případně výzkumným účelům, Souhlas je zcela dobrovolný a ve vztahu k souhlasu se zpracováním osobních údajů můžete uplatnit veškerá práva vyplývající z Nařízení Evropského parlamentu a Rady 2016/679, o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů (dále jen "Nařízení"), Údaje, které nám pro účely uvedených služeb poskytnete, případně které získáme v průběhu realizace služeb jsou osobní a citlivé údaje definované v Nařízení, především monitorované hodnoty fyziologických funkcí a informace o pacientovi nutné pro účely poskytování výše uvedených služeb. CTS je oprávněno jako správce dle Nařízení o ochraně osobních údajů zpracovávat výše uvedené údaje samo, nebo prostřednictvím smluvního partnera, který pro CTS zajišťuje poskytování určité součásti služeb; smluvní partner je oprávněn zpracovávat osobní údaje pouze v rámci úkolů, které plní v rámci poskytování služeb, a v rozsahu k tomu účelu nezbytném. Souhlas se zpracováním údajů je dán po dobu provádění monitoringu.
POUČENÍ O NAHLÍŽENÍ DO DOKUMENTACE
Pacient/zákonný zástupce má právo sám nahlížet, případně udělit souhlas s nahlížením do zdravotnické dokumentace související se vzdáleným monitoringem a do evidence naměřených hodnot, kterou naše zařízení vede v souvislosti s monitoringem fyziologických funkcí. V této souvislosti si Vás dovolujeme požádat o souhlas s případným nahlížením do Vaší zdravotnické dokumentace pořízené při provádění vzdáleného monitoringu a do evidence naměřených hodnot, a to za účelem kontroly a zpracování údajů a získaných dat. Nahlížení do výše uvedené dokumentace bude umožněno pouze pověřeným zaměstnancům CTS. Pověření zaměstnanci jsou povinní postupovat v souladu se zákonem o ochraně osobních údajů.
Vedle osob uvedených výše, uděluji tímto souhlas pro nahlížení do mé zdravotní dokumentace následujícím (mnou zvoleným) osobám (vyplní pacient/zákonný zástupce):
Lékař/zdravotnický personál
SOUHLAS (vyplní pacient/zákonný zástupce)
Já, níže podepsaný/ná pacient/zákonný zástupce
souhlasím a potvrzuji, že:
jsem plnoletý/á a svéprávný/á / jsem zákonným zástupcem, rodičem, či opatrovníkem, oprávněným jednat za nezletilou, či svěřenou osobu.
jsem byl/a řádně poučen/a o způsobu a průběhu monitoringu a jeho účelu.
jsem si vědom/a, že služba vzdáleného monitoringu poskytovaná CTS spočívá pouze v přenosu, ukládání, zobrazování a zpracování monitorovaných hodnot a Informací o pacientovi (dále jen "hodnoty"): informování lékaře vykonávajícího odborný dohled nad pacientem (dále jen "lékař") o jeho hodnotách; zpřístupnění hodnot lékaři prostřednictvím dálkového přístupu.
jelikož samotné měření provádí a zajišťuje pacient nebo personál ústavního zdravotnického, sociálního, či jiného zařízení, bez osobní asistence pracovníků Centra telemedicínských služeb, CTS neodpovídá za odchylky a nepřesnosti naměřených hodnot způsobené špatným použitím přístrojů měřící sady.
jsem si vědom/a, že CTS nenese žádnou odpovědnost za můj zdravotní stav, či jeho změny.
jsem si vědom/a a pochopil/a jsem, že CTS provádí mnou objednaný, případně ošetřujícím lékařem doporučený vzdálený monitoring hodnot fyziologických funkcí, a to za účelem kontinuálního a efektivního vyhodnocování naměřených hodnot pro preventivní, screeningové, případně pro výzkumné účely.

Příloha č. 2
ke Smlouvě o vzdáleném monitoringu fyziologických funkcí
jsem byl/a poučen/a, že CTS není v žádném případě osobou zajištující akutní péči, ani osobou zajištující zprostředkování akutní péče a nenese žádnou odpovědnost za případné zhoršení mého zdravotního stavu nebo zdravotního stavu pacienta, jsem byí/a řádně poučen/a o svých právech na ochranu osobních údajů ve smyslu Nařízení o ochraně osobních údajů, zejména o zpracovávání, nakládání a uchovávání dat, iakož i v jakém rozsahu a pro jaký účel budu data zpracovávána, a dále jsem byl/a seznámen/a se skutečností, že tento souhlas mohu kdykoliv odvolat.
souhlasím, aby data týkající se mé osoby v souvislosti s provozem a monitorováním byla zpracovávána CTS, a to pouze k medicínským a výzkumným účelům a souhlasím s nahlížením do mé zdravotnické dokumentace související se vzdáleným monitoringem pro účely kontroly a zpracování údajů a získaných dat,
mí bylo, doporučujícím lékařem/kou, nebo zdravotnickými pracovníky ústavního zařízení, kde se vzdálený monitoring provádí, či zaměstnancem CTS, poskytnuto poučení ve věci zpracovávání mých osobních údajů, osobně mně vysvětlil/a/i vše, co je obsahem této informace pro pacienta, a měl(a) jsem možnost klást otázky, na které bylo řádně odpovězeno. Prohlašuji, že jsem všemu plně porozuměl(a) a výslovně souhlasím se zpracováním mých osobních údajů v rámci činností CTS, tj. zejména se shromažďováním, zpracováváním, používáním, uchováváním dat dle výše uvedené informace a dle platných právních předpisů. Potvrzuji, že CTS je oprávněno zpracovávat mé osobní údaje samo, nebo prostřednictvím smluvního partnera, který pro CTS zajišťuje poskytování určité součásti služeb (např. Zprostředkovatel, poskytovatel ST služeb); smluvní partner je oprávněn zpracovávat mé osobní údaje pouze v rámci úkolů, které plní v rámci poskytování služeb, a v rozsahu k tomu účelu nezbytném.
tento souhlas s provozem a provedením vzdáleného monitoringu na mé osobě uděluji dobrovolně, bez jakéhokoli nátlaku na dobu nezbytně nutnou pro naplnění účelu monitoringu.
jsem byl/a ošetřujícím lékařem srozumitelně a v dostatečném rozsahu informován/a o svém zdravotním stavu. Údaje a poučení mi byly ošetřujícím lékařem, či zdravotnickými pracovníky ústavního zařízení, kde se vzdálený monitoring provádí, sděleny a vysvětleny, porozuměl/a jsem jim a měi/a jsem možnost klást doplňující otázky, které mi byly srozumitelně zodpovězeny. Na základě poskytnutých informací a po vlastním zvážení souhlasím s provedením monitorováni, které bude sloužit k zajištění větší efektivity léčby, k vlastnímu kontinuálnímu sledování naměřených hodnot za účelem optimalizace životosprávy, či jiným účelům, ke kterým mohu udělit souhlas, pro účely provedení monitoringu se budu řídit instrukcemi zdravotnických pracovníků ústavního zařízení, kde se vzdálený monitoring provádí, případně asistentů CTS.
údaje, které jsem v tomto dokumentu uvedl/a jsou pravdivé. Beru na vědomí pokyny k výkonu provozu uvedené na přední straně tohoto dokumentu. Dále prohlašují, že je mi tento dokument srozumitelný, že jsem mu porozuměl/a a že jej na základě vlastní svobodné vůle a bez nátlaku podepisuji.
jsem ošetřujícímu lékaři, či zdravotnickým pracovníkům ústavního zařízení, kde se vzdálený monitoring provádí, sdělil/a všechny mně známé důvody, které by mohly zkomplikovat průběh vzdáleného monitorování fyziologických funkcí (zejména užívané léky, alergie a všechna ostatní onemocnění).
V Havířově dne	
podpis pacienta/zákonného zástupce [Příjmení]
Prohlášení lékaře/zdravotnického pracovníka:
Pacient/zákonný zástupce byl seznámen s navrženým způsobem vzdáleného monitoringu. Pacienta/zákonného zástupce jsem informoval/a o roli CTS a účelu monitoringu, stejně tak i o skutečnosti, že CTS nenese žádnou odpovědnost za zdravotní stav pacienta, či jeho změny.
V Havířově dne	
podpis lékaře/zdravotnického pracovníka
Seznam kontaktních osob v případě nezastižení pacienta (vyplní pacient/zákonný zástupce):
Kontaktní osoba č, 1	Kontaktní osoba č. 2
Jméno a příjmení:	 Jméno a příjmení:	
Telefonní kontakt:
Telefonní kontakt:

Příloha č. 3
ke Smlouvě o vzdáleném monitoringu fyziologických funkcí
Jméno a příjmení pacienta:
Rodné číslo pacienta:
Zdravotní pojišťovna:
Tel. číslo:
Zdrav, zařízení: Nemocnice Havířov, p.o.	INFORMACE A SOUHLAS
SE ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ
Já, níže podepsaný/ná
1.	Beru na vědomí zpracování osobních údajů pacienta v souvislosti se vzdáleným monitoringem fyziologických funkcí správcem údajů, kterým je Ústav vývoje a klinických aplikací, z.ú., se sídlem 17. listopadu 1790/5, 708 00 Ostrava - Porubá, IČ: 02227126, provozovatel Centra telemedicínských služeb.
2.	Účelem shromažďování osobních údajů je využití měření fyziologických funkcí pomoci telemonitoringu u pacientů Nemocnice Havířov, příspěvkové organizace a jeho podstatou je distanční diagnostika syndromu spánkové apnoe.
3.	Udělují souhlas se zpracováním osobních údajů pacienta a potvrzuji, že souhlas je zcela dobrovolný a ve vztahu k souhlasu se zpracováním osobních údajů můžu uplatnit veškerá práva vyplývající z Nařízení Evropského parlamentu a Rady 2016/679, o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů (dále jen "Nařízení"). Údaje, které pro účely uvedených služeb pacient poskytne, případně které Ústav vývoje a klinických aplikací, z.ú. získá v průběhu realizace služeb jsou osobní a citlivé údaje definované v Nařízení, především monitorované hodnoty fyziologických funkcí a informace o pacientovi nutné pro účely poskytování výše uvedených služeb.
4.	Beru na vědomi, že Ústav vývoje a klinických aplikací, z.ú. jako provozovatel Centra telemedicínských služeb (dále jen ,,CTS“) je oprávněn jako správce dle Nařízení o ochraně osobních údajů zpracovávat výše uvedené údaje samo, nebo prostřednictvím smluvního partnera, který pro CTS zajišťuje poskytování určité součásti služeb; smluvní partner je oprávněn zpracovávat osobní údaje pouze v rámci úkolů, které plní v rámci poskytování služeb, a v rozsahu k tomu účelu nezbytném. Souhlas se zpracováním údajů je dán po dobu provádění monitoringu.
5.	Souhlasím a potvrzuji, že mi bylo, doporučujícím lékařem/kou, nebo zdravotnickými pracovníky ústavního zařízení, kde se vzdálený monitoring provádí, či zaměstnancem CTS, poskytnuto poučení ve věci zpracovávání osobních údajů pacienta, osobně mně vysvětlil/a/i vše, co je obsahem této informace pro pacienta, a měl(a) jsem možnost klást otázky, na které bylo řádně odpovězeno. Prohlašuji, že jsem všemu plně porozuměl(a) a výslovně souhlasím se zpracováním osobních údajů pacienta v rámci činnosti CTS, tj. zejména se shromažďováním, zpracováváním, používáním, uchováváním dat dle výše uvedené informace a dle platných právních předpisů.
6.	Souhlasím a potvrzuji, že jsem byl/a řádně poučen/a o právech pacienta na ochranu osobních údajů ve smyslu Nařízení o ochraně osobních údajů, zejména o právu na přístup, opravu či výmaz, o právu na omezení zpracování, právu na přenositelnost a právu vznést námitku proti zpracování, jakož i v jakém rozsahu a pro jaký účel budu data zpracovávána, a dále jsem byl/a seznámen/a se skutečností, že tento souhlas mohu kdykoliv odvolat, a to písemně na výše uvedenou adresu správce.
7.	Jsem byl/a informován/a o tom, že podrobnější informace o zpracování osobních údajů naleznu na internetové adrese vww.cts- fno.cz nebo mi budou poskytnuty CTS na vyžádání v textové podobě.
V
dne
podpis pacienta/zákonného zástupce