Příloha č. 1

Záznam Úřadu práce ČR o doručení:

S 15	

	Vyúčtování mzdových nákladů - SÚPM vyhrazené
	za měsíc       rok      
Číslo dohody:	     
Číslo projektu: 	     
Zaměstnavatel:	     
IČO:		     
Číslo účtu / kód banky:	     
 
Jméno a příjmení zaměstnance	 
Datum narození	
Hrubá mzda1)	 
Odvod
pojistného2)	Náhrada mzdy za dočasnou PN/karanténu3)	 
Součet4)	Výše příspěvku
ÚP ČR5)		
								
1	2	3	4	5	6	7		

Vysvětlivky:
1) Do sloupce 3 uveďte hrubou mzdu zúčtovanou zaměstnanci k výplatě (bez uvedení náhrady mzdy za dočasnou pracovní neschopnost/karanténu).
2) Do sloupce 4 uveďte součet částky pojistného na sociální zabezpečení, příspěvku na státní politiku zaměstnanosti a pojistného na veřejné zdravotní pojištění, které zaměstnavatel za sebe odvádí z vyměřovacího základu zaměstnance.
3) Ve sloupci 5 uveďte celou částku náhrady mzdy za dočasnou pracovní neschopnost/karanténu vyplacenou zaměstnanci (§ 192 odst. 1 a 2 zákoníku práce). Nezahrnujte tu část náhrady mzdy za dobu dočasné pracovní neschopnosti/karantény, která byla dohodnuta nebo stanovena nad výši, na kterou zaměstnanci vznikl nárok podle zákoníku práce (§192 odst. 3 zákoníku práce).
4) Do sloupce 6 uveďte součet sloupce 3, 4 a 5.
5) Sloupec 7 nevyplňujte – určeno pro potřeby Úřadu práce ČR.  

Výkaz musí být Úřadu práce ČR doložen do konce kalendářního měsíce následujícího po uplynutí vykazovaného měsíčního období
(čl. II bod 5. dohody).

Upozornění pro zaměstnavatele:
V souladu s § 26 vyhlášky č. 518/2004 Sb., kterou se provádí zákon č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů, se do výkazu uvádí již vynaložené náklady na hrubou mzdu (včetně náhrady mzdy za dočasnou PN/karanténu) za uvedený měsíc a již odvedené pojistné na sociální zabezpečení a příspěvek na státní politiku zaměstnanosti a pojistné na veřejné zdravotní pojištění, které za sebe a za zaměstnance zaměstnavatel z vyměřovacího základu zaměstnance za uvedený měsíc odvádí. 
Pokud zaměstnavatel ve výkazu uvede náklady, které doposud nevynaložil, může dojít k situaci, kdy bude povinen dle článku VI. bod 2. dohody příspěvek vrátit. 

Zaměstnavatel prohlašuje:
Na tu část mzdových nákladů, která je hrazena z příspěvku Úřadu práce ČR, nebudu nárokovat krytí z peněžních prostředků poskytovaných ze státního rozpočtu, rozpočtu územních samosprávných celků, vyšších územních samosprávných celků, Evropských strukturálních a investičních fondů, popř. z jiných programů a projektů EU, ani jiných veřejných zdrojů.

Dne:      

Vyřizuje (jméno, příjmení):	     
Číslo telefonu:	     
E-mail:	     
Podpis:		
		     
													…….………………….…………………………………………...
														jméno, příjmení, podpis oprávněné osoby
(statutárního zástupce nebo jím písemně zmocněné osoby)
															případně otisk razítka

Nevyplňujte – určeno pro potřeby Úřadu práce ČR:

Zkontroloval věcnou správnost nároku a stanovil výši příspěvku: ........................................................................................ dne....................................
											(jméno, příjmení, podpis)

Schválil: .............................................................................................. dne....................................
(jméno, příjmení, podpis)