D výstupní pracovně-lék. prohl. 
o provedení pracovnělékařské prohlídky a posouzení zdravotní způsobilosti k práci 

.dikační údaje zaměstnavatele: 
	zev/Jméno a příjmení: 	DŮM ,DDŠ, SVP a ZŠ 
	.idlo/adresa, rco. 	Škrobálkova 16, 718 00 OV,IČO 00601969 
Žádáme o provedení: 
	r=J vstupní 	O periodické r=J mimořádné 
[=:J lékařského vyšetření mladistvých podle § 247 zákoníku práce 
a vydání posudku o zdravotní způsobilosti u: 
	Jméno a příjmení: 	. 
Adresa trvalého pobytu: 

Datum narození: 

Zdravot. poj ištovna: 

shapeType75fBehindDocument1pWrapPolygonVertices8;8;(21462,0);(0,0);(0,21497);(21462,21497);(21462,20362);(20044,20362);(20044,1694);(21462,1694)posrelh0posrelv0pib
	pracovní činnost (pracovní zařazení): 	. 
v pracovním poměru* - dle dohody o provední práce* - dohody o pracovní činnosti* 
Režim práce: 
~ jednosměnný [J] hod. - délka směny 

Zařazení dle jiného právního předpisu: 
r=J § 87 zákona Č. 361/2000 Sb. - řidič motorového vozidla na pozemních komunikacích 
I Zařazenou/zařazené podle vyhlášky č. 79/2013 Sb.,o pracovnělékařských službách: 

Rizikové faktory pracovních podmínek a kategorie rizika' 

Faktor 	Kategorie 	Faktor 	Kategorie 	
				
Hluk 		Vibrace 		
Fyzická zátěž 		Práce s biologickými činiteli 		
Psychická zátěž 		Chemické látky (*) 		
Pracovní poloha 		Výsledná kategorie 		

(*) Automobilový benzín, H350 - může způsobovat rakovinu, H360 - múže poškodit reprodukční schopnosti 
II Rrizika ohrožení zdraví 

Noční práce 
Práce ve školském zařízení 
Činnosti epid. závažné ( zdravotní průkaz) 
Řízení mot. vozidel ( referent) 
Hlasová zátěž 

Datum: 

Podpis 

	Posudkový závěr:	 Posuzovaná osobaje: 
O je zdravotně způsobilá 
O je zdravotně způsobilá s podmínkou: 
O je zdravotně nezpůsobilá 
O pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost 
	Termín provedení mimořádné prohlídky (je-li důvod) 	. 
Poskytovatel pracovnélékařských služrb, který vydal lékařský posudek: 
MUDr. Lucia Strakošová, Konzumní 45116b, Havířov - Šumbark 73601, tel 596883102 
IČ:29442401 

Datum vydání posudku 

Datum předání posudku posuzované osobě 

Zaměstnavatel tímto pověňi]e posuzovanou osobu, aby pro něj převzala lékařský posudek (§ 46 odst.l věta druhá zákona č.373/2011 Sb.) 

Identifikace a podpis lékaře 

Podpis posuzované osoby 

Poučení: Proti tomuto posudku je možno podat podle § 46 odst. 1 zákona Č. 373/2011 Sb .• o specifických zdravotních službách,návrh najeho přezkoumáni pcskytov *Nehodící se škrtněte 
do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného předání. Návrh se podává písemně vedoucímu zdravotnického zařízení, které lék. Posudek vzdalo. Pokud vedoucí zdra. zařízení návrhu 
nevynovr, preOIOZ! Jej pnslus~emu spravmmu organu. rooie 9 40 oos. j tenoz zákona navrn na prezkoumaru íekarskeno pOSUdKU nema ooxracny ucmek oos. j tenoz zákona navrn na 

jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účel pro nějž byla posuzována, zdravotně nezpůsobilá, zdravotně zůsobilá S podmínkou nebo pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost. 
pro nějž byla posuzována, zdravotně nezpůsobilá, zdravotně zůsobilá S podmínkou nebo pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost.