Kooperativa
VIENNA INSURANCE GROUP 
Úsek pojištění hospodářských rizik

Dodatek 1
k pojistné smlouvě číslo 772 079880 1
sjednané mezi smluvními stranami
Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group
zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, sp. zn. B 1897 
IČ 47116617
adresa sídla: 186 00 Praha 8, Pobřežní 665/21, Česká republika 
(dále jen „pojistitel")
zastoupený na základě zmocnění níže podepsanými osobami 
pracoviště: Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group
 Agentura severní Čechy, 460 01 Liberec 1, náměstí Dr. E. Beneše 580/25

a
Nemocnice s poliklinikou v Semilech
IČ 00192503
adresa sídla: 513 01 Semily, 3. května 421 
tel.: xxx xxx xxx, fax: xxx xxx xxx
bankovní spojení: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, číslo účtu xxxxxxxxxxxxx 
(dále jen „pojistník")
zastoupený: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
korespondenční adresa pojistníka je totožná s korespondenční adresou pojišťovacího makléře
Tento dodatek byl sjednán prostřednictvím pojišťovacího makléře 
RENOMIA, a.s.
IČ 48391301
adresa sídla: 602 00 Brno, Příkop 6/838 
(dále jen „pojišťovací makléř”)
korespondenční adresa pojišťovacího makléře: 460 01 Liberec, Rumunská 655/9
 tel.: xxx xxx xxx, fax: xxx xxx xxx
Tento dodatek obsahuje pouze ta ujednání pojistné smlouvy, v nichž dochází ke změně.

-2-
PS 772 079880 1 (dodatek l)
Článek I
ÚVODNÍ USTANOVENÍ

Nahrazuje se bod 2 takto:
Předmět činnosti pojištěného ke dni uzavření tohoto dodatku je uveden v příloze la
 ■ Rozhodnuti o změně registrace ze dne 18.12. 2013.

Článek III
VÝŠE A ZPŮSOB PLACENÍ POJISTNÉHO
Pojistné se tímto dodatkem nemění.
Článek VI 
ZÁVĚREČNÁ USTANOVENÍ
1.	 Dodatek nabývá účinnosti dne 13. ledna 2014 v 14:21 hod.
2.	 Účinnost tohoto dodatku zaniká uplynutím dne 15. prosince 2016.
3.	 Smluvní vztahy, na které se tento dodatek nevztahuje, zůstávají beze změny.
4.	 Tento dodatek byl vypracován ve 4 stejnopisech
•	 pojistník obdrží 1 stejnopis
•	 pojistitel si ponechá 2 stejnopisy
•	 pojišťovací makléř obdrží 1 stejnopis
5.	 Tento dodatek obsahuje 2 strany a 1 přílohu.
Výčet příloh:
•	 příloha 1a - rozhodnutí o změně registrace, ze dne 18.12.2013
(nahrazuje přílohu 1)

Za pojistitele:
V Liberci dne ...................

Za pojistníka:
V Semilech dne .................
									...............

	..................					...............

Dodatek 1 k pojistné smlouvě 772 079880 1 vypracovala: xxxxxxxxxxxxxxx
PŘÍLOHA la K POJISTNÉ SMLOUVĚ 772 0798801
Krajský úřad Libereckého kraje odbor  zdravotnictví

Nemocnice s poliklinikou v Semilech příspěvková organizace
3.	května 421 513 31 Semily
NABYLO PRÁVNÍ MOCI 
 DNE: 18.12.2013

ČISI.O JEDNACÍ	OPRÁVNĚNÁ ÚŘEDNÍ OSORA/LINKA/E-MAIL	LIBEREC
OZ 1120/2013/SPO/Zl 8	xxxxxxxxx	18, prosince 2013
xxxxxxxxxxmariina, 
ROZHODNUTÍ O ZMĚNĚ REGISTRACE
Krajský úřad Libereckého kraje, odbor zdravotnictví, jako správní orgán věcně a místně příslušný podle § 67 zákona č. 129/2000 Sb., o krajích ve znění pozdějších předpisů, dále dle ustanovení §15odst, 1 písm. a) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů a dále dle zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů, projednal oznámení změny registrace poskytovatele - Nemocnice s poliklinikou v Semilech, se sídlem 3. května 421, 513 31 Semily, IČO 00192503, podané dne 16. prosince 2013 pod ě. j. OZ 1120/2013/SPO/Z18 a rozhodl podle § 121 odst. 3 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů, o změně registrace - vydané Okresním úřadem Semily, referátem zdravotnictví, dne 16. prosince 1992 pod č. j. 47/X11-92, ve znění změny registrace vydané Krajským úřadem Libereckého kraje, odborem zdravotnictví, dne 21. června 2013 pod č. j. OZ 522/2013/SPO/Z17, takto
I.
Zapisuje druh zdravotní péče - lékárenská néěe v místě poskytování zdravotních služeb 1
zapisuje se
ODBORNÝ ZÁSTUPCE	
Jméno a příjmení	xxxxxxxxxxxxxxxx
datum narození	xxxxxxxxxx
adresa místa trvalého pobytu	xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Obor a forma zdravotní péče, popřípadě druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby:
lékárenská péče
v rozsahu následujících činností:
-	 výdejní činnost pro veřejnost
-	 výdej na žádanky pro poskytovatele ambulantní a jednodenní péče
-	 výdej na žádanky pro poskytovatele lůžkové péče na adrese:
Nemocnice s poliklinikou v Semilech, p.o., 3. května 421, 513 31 Semily
-	 příprava léčivých přípravků v rozsahu:
1.	léčivé přípravky, u kterých není požadována sterilita
-	 vstupní kontrola léčivých látek a pomocných látek
-	 kontrola léčivých přípravků připravovaných opakovaně na žádanku
-	 příprava a kontrola čistoty medicinálního vzduchu
Krajsky úřad Libereckého kraje			
U Jezu 64212a - 46] 80 liberce 1 • lei.: 420 485 226 544 • fas: + 420 485 226 562 e-mail; zdravotnictvi^kraj-lbc.c?. * www,kraj-ibc.cz * IČ: 70891508 8 DIČ: CZ7089150S Datová schránka: cSkbvkw
Rozhodnutí
Odborná pracoviště:
1. ledna 2014
- odborné pracoviště pro přípravu medicinálních plynů v rozsahu medicinálního vzduchu pro: Nemocnice s poliklinikou	v Semilech, p,o., 3. května 421, 513 31 Semily
Datum účinnosti změn
II,
Krajský úřad Libereckého kraje, odbor zdravotnictví, rozhodl a vydává změnu registrace níže uvedenému poskytovateli zdravotních služeb v tomto platném znění:
Název poskytovatele adresa sídla 
IČO
Nemocnice s poliklinikou v Semilech
3. května 421,513 31 Semily 
00192503

STATUTÁRNÍ ORGÁN 
Jméno a příjmení datum 
narození adresa místa 
trvalého pobytu

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

ODBORNÝ ZÁSTUPCE 
Jméno a příjmení 
datum narození 
adresa místa trvalého pobytu

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 

Obor a forma zdravotní péče, popřípadě druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby:
vnitřní lékařství 
	akutní	lůžková péče intenzivní
akutní lůžková péče standardní specializovaná ambulantní péče
Obor a forma zdravotní péče, popřípadě druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby:
kardiologie
specializovaná ambulantní péče
Obor a forma zdravotní péče, popřípadě druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby:
gastroenterologie 
specializovaná ambulantní péče
Obor a forma zdravotní péče, popřípadě druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby:
chirurgie
akutní lůžková péče intenzivní akutní lůžková péče standardní jednodenní péče 
specializovaná ambulantní péče
Obor a forma zdravotní péče, popřípadě druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby:
urologie
specializovaná ambulantní péče

Obor a forma zdravotní péče, popřípadě druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby:
ortopedie
akutní lůžková péče intenzivní 
akutní lůžková péče standardní jednodenní péče 
specializovaná ambulantní péče

Obor a forma zdravotní péče, popřípadě druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby;
dermatovenerologie 
akutní lůžková péče standardní specializovaná ambulantní péče

Obor a forma zdravotní péče, popřípadě druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby:
následná lůžková péče
Obor a forma zdravotní péče, popřípadě druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby:
Otorfiiolaryngologie 
specializovaná ambulantní péče

Obor a forma zdravotní péče, popřípadě druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby:
foniatrie
specializovaná ambulantní péče
Obor a forma zdravotní péče, popřípadě druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby:
anesteziologie a intenzivní medicína specializovaná ambulantní péče
■	i
Obor a forma zdravotní péče, popřípadě druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby:
pneumoiogie a ftizeologie 
specializovaná ambulantní péče

Obor a forma zdravotní péče, popřípadě druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby:
radiologie a zobrazovací metody specializovaná ambulantní péče
Obor a forma zdravotní péče, popřípadě druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby:
rehabilitační a fyzikální medicína specializovaná ambulantní péče
Obor a forma zdravotní péče, popřípadě druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby:
fyzioterapeut
specializovaná ambulantní péče
Obor a forma zdravotní péče, popřípadě druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby:
klinická biochemie - laboratoř
Obor a forma zdravotní péče, popřípadě druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby:
hematologie a transfuzní lékařství - laboratoř hematologie

Obor u forma zdravotní péče, popřípadě druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby:
lékařská mikrobiologie - laboratoř

Obor a forma zdravotní péče, popřípadě druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby:
klinická onkologie 
specializovaná ambulantní péče ambulantní stacionární péče

Obor a forma zdravotní péče, popřípadě druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby:
všeobecné praktické lékařství ambulantní péče
Obor a forma zdravotní péče, popřípadě druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby:
revmatologie
specializovaná ambulantní péče
Obor a forma zdravotní péče, popřípadě druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby:
paliativní medicína 
specializovaná ambulantní péče

Obor a forma zdravotní péče, popřípadě druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby:
algeziologie	•
specializovaná ambulantní péče
Obor a forma zdravotní péče, popřípadě druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby:
nutriční terapeut 	specializovaná ambulantní péče
ODBORNÝ ZÁSTUPCE	
Jméno a příjmení	xxxxxxxxxxxxxxxxxx
datum narození	xxxxxxxxxxxxx
adresa místa trvalého pobytu	xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Obor a forma zdravotní péče, popřípadě druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby:
lékárenská péče
v rozsahu následujících činností:
-	 výdejní činnost pro veřejnost
-	 výdej na žádanky pro poskytovatele ambulantní a jednodenní péče
-	 výdej na žádanky pro poskytovatele lůžkové péče na adrese:
Nemocnice s poliklinikou v Semilech, p.o., 3. května 421, 513 31 Semily
-	 příprava léčivých přípravků v rozsahu:
1.	léčivé přípravky, u kterých není požadována sterilita
-	 vstupní kontrola léčivých látek a pomocných látek
-	 kontrola léčivých přípravků připravovaných opakovaně na žádanku
-	 příprava a kontrola čistoty medicinálního vzduchu
Odborná pracoviště:
-	 odborné pracoviště pro přípravu medicinálních plynů v rozsahu medicinálního vzduchu pro: Nemocnice s poliklinikou v Semilech, p.o., 3. května 421, 513 31 Semily
OZ 1120/2013/SPO/Z18		
Rozhodnutí		

adresa místa poskytování
zdravotních služeb 1	3. května 421, 513 31 Semily
Obor a forma zdravotní péče. popřípadě druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby:
všeobecné praktické lékařství primární ambulantní péče
Obor a forma zdravotní péče, popřípadě druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby:
návykové nemoci specializovaná ambulantní péče
adresa místa poskytování	
zdravotních služeb 2	Bavlnářská 554, 513 01 Semily
Obor a forma zdravotní péče, popřípadě druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby:
dermatovenerologie specializovaná ambulantní péče
Obor a forma zdravotní péče, popřípadě druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby:
vnitřní lékařství 
specializovaná ambulantní péče
adresa místa poskytování
zdravotních služeb 3	Obránců míru 1070,512 51 Lomnice nad Popelkou
Obor a forma zdravotní péče, popřípadě druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby:
klinický logoped 
specializovaná ambulantní péče
adresa místa poskytování
zdravotních služeb 4	Na Olešce 433, 513 01 Semily
Na poskytování zdravotních služeb v uvedeném zdravotnickém zařízení, se vztahuje zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů a zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění pozdějších předpisů a zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a předpisy vydané k jejich provedení.
Dle ustanovení § 21 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů, je poskytovatel zdravotních služeb povinen písemně oznámit příslušnému správnímu orgánu všechny změny týkající se údajů uvedených v rozhodnutí a dále všechny změny týkající se údajů v dokladech předkládaných se žádostí a předložit o těchto změnách doklady a to do 15 dnů ode dne, kdy se o nich dozvěděl.

Rozhodnutí
Odůvodnění:	'	1
Na základě oznámení změny a splnění všech stanovených podmínek k provedení změny registrace, bylo vydáno toto rozhodnutí o změně registrace.
Poučení:
Proti tomuto rozhodnutí lze dle § 81 zákona č. 500/2004 Sb,, správní řád, ve znění pozdějších předpisů, podat odvolání do 15 dnů ode dne oznámení k Ministerstvu zdravotnictví ČR prostřednictvím Krajského úřadu Libereckého kraje, odboru zdravotnictví. Lhůta k podání odvolání počíná běžet prvním dnem následujícím po dni doručení.

Účastníci řízení
Nemocnice s poliklinikou v Semilech 
Na vědomí
Český statistický úřad, Finanční úřad pro Liberecký kraj - územní pracoviště v Semilech, OSSZ Semily, VZP, VOZP, ZP MV ČR, OZP, ČPZP, ZPŠ, SÚKL